[合同]打架私了协议书。

在人们的法律意识逐渐加强的当下，合同的类型种类也逐渐变多，合同当事人双方必须严格遵守合同的条款规定。那么，一份合乎法律规定的合同是怎样的呢？由此，小编为你收集并整理了[合同]打架私了协议书不妨参考一下。希望你喜欢！

甲方

学生：XX

学生家长：XX

乙方

学生：XX

学生家长：XX

***同学与****同学于4月24日晚上发生矛盾，***同学用拳头将***同学打伤，导致鼻梁骨骨折，事发后经学校协调，双方家长协商一致，现（甲方）与（乙方）就此次打架赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

1、所有前期治疗医药费（壹万元）已由甲方全部支付，并应甲方要求，乙方同意报销城镇居民医疗保险及学生平安保险，报销所得款项60%归甲方，作为乙方后期治疗费、报销所得款项40%归乙方，甲方不得以此事举报乙方，甲方另愿一次性赔偿乙方营养费、误工费、交通费等合计人民币：大写XX元整。

2、付款方式及办法：双方签字生效后付现金。

3、上述费用甲方支付乙方后，由乙方自行安排处理，其安排与处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

4、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方和学校提出其它任何赔偿费用和要求。

5、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方不再有任何权利，义务。以后因这次赔偿事故的结果也由乙方自行承担，甲方和学校对此不承担任何责任。

6、本协议双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平合理。

7本协议内容，甲、乙双方已全文阅读并理解无误，甲、乙双方明白违反协议所涉及的后果，对此协议处理结果完全满意。

8、本协议为一次性终结处理协议，一式三份。双方各执一份，交学校一份，经双方签字或按指印后生效，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方：XX

XXXX年XX月XX日

乙方：XX

XXXX年XX月XX日

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私了和解协议书范本模板

有请阅读合同帮帮网小编为你编辑的私了和解协议书范本。伴随着整体教育水平的拔高，人民的法律意识也在增强，合同对于我们每一个人的约束力都是不言而喻的。签订合同可以将双方的权利与义务进行确定。相信你能找到对自己有用的内容！

私了和解协议书范本(篇1)

甲方：签定日期：___________

乙方：签定日期：___________

甲、乙双方因债权转让纠纷一案，在该案诉讼过程中，双方在平等、自愿，协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。

1、甲方指定债权受让人徐州工程机械有限公司于协议生效之日一次性支付乙方债权转让余款计人民币________元(大写：________元)，并支付乙方________元(大写：________元)作为法院立案诉讼费损失，其他诉讼费用由乙方自行承担。

2、乙方要求甲方赔偿经济损失________万元，不再主张。

3、乙方承诺于________年________月________日向山东省县人院申请撤回微商字第号乙方诉甲方债权转让合同纠纷诉讼，同时撤回对甲方的诉讼财产保全申请。

4、本协议自甲、乙双方履行完毕后，就本次债权转让合同诉讼，甲、乙双方再无任何纠纷。

5、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(盖章)：________乙方(盖章)：________

授权代表：________授权代表：________

________年________月________日________年________月________日

私了和解协议书范本(篇2)

甲方：________________

乙方：________________

丙方：________________

丁方：________________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就________年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于________年________月________日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方________万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

二、甲方于________年________月________日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币________元整（大写：________________万元）；方支付方垫付甲方的各种费用________元（大写：________________万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方：________________乙方：________________丙方：________________丁方：________________

______年_____月_____日______年_____月_____日______年_____月_____日______年_____月_____日

私了和解协议书范本(篇3)

遇到纠纷时我们还是尽量的去和解。和解协议，是指债务人与债权人会议之间就债务清偿、避免破产清算所达成的书面契约。下面是由职场小编收集整理的《自愿和解协议书范本3篇》，欢迎参考查阅。自愿和解协议书1

甲方：__________________

乙方：__________________

甲、乙双方就______年______月______日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：

一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在______人民医院治疗，已痊愈出院。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计______元人民币。

三、乙方在本协议签订之日起______日内，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金______元。

五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。通讯地址______，联系电话______.

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

私了和解协议书范本(篇4)

甲方：__开发有限公司

乙方：__

身份证号：__

乙方儿子：__

身份证号：__

乙方儿媳：__

身份证号：__

乙方于__年5月3日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟（￥6__年__月__日打入乙方贵州农村信用社账户__）。

该赔偿金包括：

①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

②生活护理费用、

③住院伙食补助费、

④一次性伤残补助金、

⑤一次性工伤医疗补助金、

⑥伤残就业补助金、

⑦营养费、

⑧继续医疗费用、

⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（￥25000。00）元（出院时退回8666。7 元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：

①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、

②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲 方： （签 名） 乙方： （签 名）

滑石乡调解委员会： （盖 章） （签 名）

岩脚村村民调解委员会： （盖 章）

私了和解协议书范本(篇5)

甲方：__________有限公司 法定代表人：______ 地址：_______________

乙方：__________有限公司 法定代表人：______ 地址： ______________

鉴于乙方欠甲方一笔货款尚未偿还，甲方于____年____月____日向____市人民法院提起诉讼。____市人民法院于____年____月____日向乙方发出案号为(____)____民初字第____号开庭传票。

为维护双方良好贸易关系，甲乙双方共同决定采用和解方式终结本案，现双方就相关权利义务内容约定如下：

一、权益确认

________1、双方共同确认，乙方尚欠甲方货款共计：____________ 元(大写：____________)。该笔数额为乙方所欠甲方的款项总和，即甲方对乙方所拥有的全部债权，甲乙双方对该数额均无异议。

________2、本案诉讼费用在撤诉完成，明确诉讼费数额后由____方承担。

二、还款方案

考虑到乙方目前的经营状况，甲方同意乙方采用以下方式偿还本协议款项：

1、______年____月____日前支付甲方人民币____________元;

2、______年____月____日前支付甲方人民币____________元;

3、______年____月____日前支付甲方人民币____________元;

4、______年____月____日前支付甲方人民币____________元;

5、______年____月____日前支付甲方人民币____________元。

上述还款中，甲方应当在乙方付款前向乙方提供相应数额发票。

三、撤诉及同类交易

1、乙方于____ 年____月____日偿还第一笔协议款项，收到款项后________日内，甲方撤回对乙方的起诉。

2、本协议履行期间，双方商业往来可继续进行。

四、法律责任

1、本协议生效后，乙方不履行本协议，或履行本协议不符合约定的，甲方有权就本协议向有管辖权人民法院提起诉讼并追究乙方相应违约责任。

延迟支付的利息计算方式为：________________ 。

2、本协议生效后，甲方未按照约定撤回起诉的，乙方有权拒绝支付本协议款项，并不放弃所有答辩及起诉权益。

五、其他

1、双方明确，本协议所有内容为双方和解状态下协商签订，不作为案号为(____)____民初字第____号案件庭审证据直接适用。

2、本协议签订后双方再无其他争议。

3、本协议壹式贰份，自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：________有限公司 乙方：________有限公司

签约代表：__________ 签约代表：________

____年____月____日 ____年____月____日

私了和解协议书范本(篇6)

甲方：_______________公司

法定代表人：_____________乙方：___________有限公司

代理人：_________________

甲乙双方就加工承揽合同纠纷上诉一案(_____年______民 终字第____号)达成如下和解协议：

1、甲方确认甲乙双方于_____________年下半年未发生_______加工业务，该业务系________、__________擅自以乙方名义与甲方达成的加工业务，__________、__________不是乙方的员工，业务过程中未得到乙方的委托授权，事后乙方已出具声明对无权代理行为拒绝追认。

2、甲方决定对该案撤回上诉，为弥补甲方的损失，乙方同意一次性补偿甲方人民币 元，甲方向乙方出具相关收款发票。

3、双方无其它经济纠纷。

4、本协议自双方签字后生效。

甲方：__________________有限公司

法定代表人：____________________

乙方：__________________有限公司

代理人：________________________

__________年_______月_______日

私了和解协议书范本(篇7)

甲方：____

性别：___

身份证号码：_________

驾驶证档案编号：________

车号：________

住址：__________

电话：_________

保险凭证号：___________________

乙方：____

性别：___

身份证号码：_________

驾驶证档案编号：________

车号：________

住址：__________

电话：_________

保险凭证号：___________________

事故事实：

甲方由____向_____行驶，乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任，乙方 ___________责任。

依照现行法律及司法解释的相关规定，双方本着互谅互让、平等协商的原则，达成如下和解方案：

一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款：

1.乙方于本协议签订之日起_____日内一次性向甲方支付事故赔偿款合计__________元;

2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元，具体还款周期和数额为：_________________________________。

二、乙方按照上述方案支付赔偿款后，甲方出具书面承诺，保证不再就该部分提起诉讼。

三、乙方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利，并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。

五、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商，签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

六、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商解决的，任一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。

七、本协议自签订之日生效。

甲方（签章）：_______________________

乙方（签章）：_______________________

签订时间：_______年____月____日

私了和解协议书范本(篇8)

甲方：_____________________

乙方：____________________

甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

第一条

乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的______%，同时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的______%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

第二条

甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后，2个工作日内，向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，与乙方无关。

第三条

有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第四条

本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

私了和解协议书范本(篇9)

甲方：，

身份证号：

乙方：，

身份证号：

经双方协商一致，甲方于乙方就__年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方代理人： 乙方：

时间：20__年__月__日 时间：20__年__月__日

证明人：

时间：20__年__月__日

私了和解协议书范本(篇10)

甲方：____，____，____族，________年____月____日生，_________市人，住________________________，身份证号码__________________，联系电话__________________。

委托代理人：____，男，________事务所律师。律师执业证号____________，电话________________。代理权限为个性授权代理。

乙方：刘__，女，汉族，________年9月2日生，住____________，身份证号码____________，联系电话：________。

委托代理人：___，男，云南大理律师事务所律师。代理权限为个性授权代理。

刘__诉张__买卖合同纠纷一案，由___人民法院受理，案号：(20__)__初字第39号，原定于20__年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调，经双方协商，达成以下庭前和解协议：

一、甲乙双方一致同意解除双方于20__年5月23日签订的房屋买卖合同。

二、甲方将先前收取乙方的购房预付款人民币________元(大写：____________元整)退还给乙方;

三、乙方收足上述款项后，则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后，人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

四、本协议一式四份，甲乙双方及双方代理人各持一份，经上述各方签名后生效

甲方:________委托代理人：____________

乙方:____________委托代理人：____________

________年____月____日

打架调解协议书样本(大全)word版

为了保证双方的合作正常进行，更加需要用合同来约束合作关系。签订合同可以有效的保障自己的合法权利，那么我们应该如何起草一份正规的合同？以下内容是小编特地整理的“打架调解协议书样本(大全)word版”，还请多多关注我们网站！

随着社会经济飞速发展，每个人都应该去了解合同的相关知识。用通俗的话来说，签订合同是我们签署的一份保障自己的协议。下面栏目小编给大家分享打架调解协议书样本(大全)word版，欢迎学习和参考，希望对你有帮助！

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经双方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

日期：

[推荐]打架和解协议书范文(模板4篇)

在当今社会中，在商务洽谈时合同就显得很重要。劳动合同的签订是对用人单位和劳动者之间权利义务的最好规范。敬读阅读合同帮帮网整理的打架和解协议书范文，希望您阅读后有所收获！

打架和解协议书范文【篇1】

甲方：

性别:

身份证号码:

乙方：

性别：

身份证号码:

20__年__月__日双方因一般琐事致使甲方受到伤害，事后经乙方及其家属赔礼道歉，双方就此事达成和解，乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议：

第一条：乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项经济损失共计人民币 万元(小写： )，该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。

第二条：鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有司法机关出具不追究刑事责任的'书面谅解书。

第三条：甲方已经收到乙方全部赔偿款共计人民币 万元(小写： )，甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。

第四条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

______年______月____日______年______月____日

打架和解协议书范文【篇2】

甲方：__________

乙方：__________

20xx年3月31日20时许，__________与__________等人在铁边城镇街道一食堂吃饭喝酒，酒后__________将__________殴打致伤。__________在吴起县人民医院住院治疗两个月，后经甲乙双方协商，现就民事赔偿达成如下协议：

1.由__________一次性赔偿__________医疗费、住院伙食补助费、伤残费、护理费、误工费等共计壹拾捌万伍仟元(185000.00)。

2.付款方式：__________住院期间，__________已付两万伍仟元，下欠十六万元于和解时当即一次付清。

3.鉴于甲乙双方是亲戚关系，__________对__________表示谅解并不追究其他任何责任。

以上和解协议是双方的'真实意思表示，任何一方不得反悔。本和解协议于_____年6月1日生效。

甲方签字：__________

__________年__________月__________日

乙方签字：__________

__________年__________月__________日

打架和解协议书范文【篇3】

甲方：_______________________身份证：__________________________________

乙方：_______________________身份证：__________________________________

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就______________年__________月______日在工地现场打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

1、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币_______________（________万元整）元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

3、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

4、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

5、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

8、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（签字）：__________________________乙方（签字）：__________________________

________________年___________月______日________________年___________月_____日

打架和解协议书范文【篇4】

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：陈某某，男，19xx年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区xx镇xx村×组。

职业：拉丝厂操作工。被申请人：郑某某，男，19xx年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区xx镇xx村×组。职业：拉丝厂经营者。

纠纷简要情况：xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议：1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。

2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章) 调解员(签名)

__年__月__日 __年__月__日