学生管理协议书精选汇总9篇。

如今社会的整个法律体系处在不断完善的状态，我们应该先去了解一下合同的相关定义。合同解除分“约定解除”和“法定解除”两种，不过很多人都不知道不同类型的合同该怎么写吧？考虑到你的需要，小编特地编辑了“学生管理协议书精选汇总9篇”，请收藏并分享给你的朋友们吧！

学生管理协议书精选【篇1】

交谈中请勿轻信汇款、中奖信息，勿轻易拨打陌生电话。

根据《中华人民共和国劳动法》和现行劳动法规及有关规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，签订本协议，双方本着遵循诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条：甲方不收取乙方任何中介费，需交纳车费及个人保险______元。

1、甲方负责给乙方从___月___日至20___月___日工作安排。

2、甲方负责乙方到厂车程，并安排乙方顺利就职。

4、工资待遇：两班倒换，每周休息一天，基本工资+加班费1500--2500元/月，提供食宿，甲方收取乙方工资总额的15%作为管理、运作等费用。扣除所有费用后，保证每月工资1500元以上。

5、如甲方到厂安排工作有误，甲方负责乙方的来回路程车费。

1、乙方须积极响应甲方的`组织及安排，不得无故毁约。

2、乙方须提前交纳车费、保险，如遇特殊情况，出发前二周须上报公司。

3、协议期间乙方服从甲方领导，严格遵守厂方管理制度。

4、乙方无正当理由不服从管理，甲方有权单方面解除合约。

5、乙方负责提供身份证复印件5份及一寸照片8张。

6、乙方必须自觉遵守安全规则，上班期间发生的安全问题，以事实为依据，依法处理；下班后及其休息期间发生的安全意外将由个人负责。

7、进入企业后，乙方应与公司签订劳动合同。

第四条：本协议已经签订乙方不得违约，否则需赔偿甲方损失（3000元）。

第五条：本协议一式双份，自双方签字之日起生效，不得涂改。

甲方：

（公司公章） 乙方姓名：

学生管理协议书精选【篇2】

鉴于 同学在我校学习期间表现欠佳，学习上不主动，努力程度不够，并且有违反校纪校规情形（主要违纪情况 ；主要学习表现为进一步加强对该生的教育管理，实现家长和学校及班主任共同管理，以更好地促进该生养成良好的行为习惯和学习习惯，争取该生成绩上有较大的提升，特签订如下协议书：学生就读期间应认真遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》，杜绝以下违纪情况发生：

1、旷课逃学；顶撞教师；上课趴睡、不专心；作业敷衍了事、抄袭作业或不交作业；不按时完成各科学习任务；学习上极不主动，每周不能做到语、数、外、物等学科有两次以上的问问题或与老师交流的情形。

2、请假违规。不按程序请假（代假、口头请假）、提供虚假电话、让父母以外的人请假。

3、打扮出格。穿奇装异服，长发染发，光头文身，抹口红、戴首饰等。

4、不讲卫生。蓬头垢面，衣被脏污，随地吐痰，乱扔垃圾，乱泼乱倒。

5、交往不慎，与校外行为不良者接触频繁。

6、住校生夜不归宿或留宿他人。

7、品行不端。进入歌厅、逃学上网、打电子游戏机。

8、吸烟赌博。在校内外吸烟喝酒、参与赌博。

9、私接电器。在校私接电器，使用电炉，使用手机。

10、偷盗财物。偷窃物品，敲诈勒索；借钱不还，以大欺小。

11、打架斗殴。挑起冲突，参与打架，策划打架，提供、买卖、使用管制刀具等凶器。

12、破坏公物。损坏公物（教室、宿舍、实验室、多媒体等），破坏设施，践踏花木。

13、其他违反校纪校规的情形。

为起到警示效果，督促学生严格要求自己，勤奋努力、刻苦学习，做一名合格的中学生。 根据该生的实际表现，需交纳 元的纪律保证金，若学生不服从管理，有上述违纪行为发生时，则视情况采取以下教育处理措施：

1、一般违纪情况：①抄写《中学生日常行为规范》教育：3-10遍；②双倍完成活动任务教育：双倍完成集体活动；③补写教育：休息时间强制补做作业或看书，并视情况巩固做1-5遍；④扣罚纪律保证金5元。

2、严重违纪情况：①训导教育：家长陪同训导一节课；②保洁教育：督促做一次功能教室清洁，或在某地值日一周并保持某地的清洁卫生；③写情况说明书教育(不少于500-1000字)；④取消住校生资格和寄宿制补助；⑤扣罚纪律保证金10元。

3、特别严重违纪情况，劝退！

以上若有扣罚的纪律保证金，则用作公益支出或资助我校其他家庭困难的学生。若因学生不服从管理，违反校规校纪且给学生本人或家庭造成的损失，学校不负任何责任。因学生自己的原因中途退学或被学校劝退开除的，所缴纳的纪律保证金概不退还。学生造成他人伤害的依据国家教育部《学生伤害事故处理办法》由责任人及其家长承担责任。

以上协议，请学生及家长认真阅读后签字，签字后即生效。此协议书一式三份。

学生管理协议书精选【篇3】

田家庄中学寄宿学生管理责任协议书

为了进一步加强学校安全工作，全面落实安全防范责任和措施，确保寄宿学生的人身安全，根据上级有关精神，特制订本协议；

1、寄宿学生须由家长协同安排寄宿处，不得在没有房东或房东年龄过大、责任心不强的住户处寄宿，家长与住户签订安全管理责任书，明确双方责任。

2、寄宿学生必须做到：

（1）尊敬主人，自觉接受管理。

（2）保持住所清洁卫生，宿舍内应设有舍长及值日轮流表。

（3）晚上出门告知主人，征得同意方可外出，返回时再打招呼。

（4）晚上外出必须在20：30以前返回。

（5）在住所不得参与打架、赌博、酗酒等有违《中学生日常行为规范》要求的活动及违犯法规的活动。

（6）坚决杜绝留宿非本宿舍成员及社会青年。

3、寄宿生家长必须保证经常性与住户保持联系，每周要到学生住处检查询问情况，发现问题及时处理(转载需注明来源：***)或上报学校。

4、住户必须保证学生的住宿安全，对寄宿的学生严格要求，如发现学生有违纪行为，应及时与家长和学校取得联系协同处理。学生在住所发生的任何事故，住户有不可推卸的责任。

5、学校政教处定期不定期将对寄宿学生进行检查，发现问题及时处理，并通知家长、班主作及住户。

6、家庭、住户、学校三方各负其责，联防联动，积极配合，确保寄宿学生的安全。

学生：家长：住户：

田家庄中学

xx年9月1日

学生管理协议书精选【篇4】

为了进一步加强学校安全保卫工作，杜绝安全责任事故发生，保障广大师生的生命安全及财产不受损害，维护学校良好的育人环境。根据上级教育行政主管部门精神，结合学校实际，特制定《学生安全责任书》，希望家长、学校共同承担起教育孩子的责任，确保学生安全、健康的成长。

1、学校及家长要经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电等方面的安全教育，不骑摩托车，不乘坐摩的以及“三无”车辆。杜绝意外伤亡事故的发生。

2、注意饮食卫生，不吃腐烂变质、过期、“三无”食品，坚决杜绝饮食中毒事件发生。保持教室及集体场所的卫生，避免流行性疾病的传播。

3、参加体育活动时注意安全，活动时要检查体育场地和器材是否符合体育活动安全和卫生标准，剧烈活动前要作好充分的准备，听从教师指挥，以确保安全。

4、正确处理同学关系，相互尊重，相互帮助，团结友爱。不喝酒、不打架、不盗窃他人财物，不与校外不法青年勾结。敢于同扰乱学校秩序、侵害学生人身的违法犯罪行为作斗争。

5、增强消防意识，不违章用电、用火，不抽烟、不点蜡烛、不放鞭炮，杜绝火灾发生。

6、学生因病因事不能到校，要及时通知班主任。中途离开校园要先向班主任申请，班主任批条、门卫老师登记后方可离开。

7、按时作息，准时到校，未经家长同意不得在外住宿，也不准留宿其他人。

8、不准带水果刀、管制刀具及其它伤人器械入校。

9、不准勒索他人钱物，如被勒索，要及时向班主任，家长或有关部门报告。

10、不看不健康书籍，不进游戏厅、网吧、录像厅等不适合未成年人的场所。

11、注意人身安全，禁止翻越围墙、攀登楼梯扶手及其它栏杆、窗口等，上、下楼梯时按规定慢速、有序、靠右行，不在楼道打闹、玩耍。

12、不穿奇装异服，不戴首饰及装饰物，不烫发、不染发、不留长发、女生不化妆。不带手机、随身听、高档微型等设备入校。

13、学生之间发生冲突后，家长要按正规渠道向学校反映，冷静、理智、妥善的解决。禁止教师、家长体罚或变相体罚学生。

良好的教学秩序是提高教育教学质量和学生健康成长的重要保证，为维护正常的教学秩序杜绝违纪现象发生，每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》，如有违犯，学校将依据《学生意外伤害事故处理办法》之规定以及我校校规执行。

此责任书一式两份，一份由家长保存，一份由家长签字后班主任保存。

班主任签字：xxx

学生管理协议书精选【篇5】

学生安全责任协议书

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，结合我校实际，特签订本安全责任协议书。

1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，由学生或监护人承担赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

4、符合下列条件即可确定学校无过错：

(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生；(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致；(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发性侵害造成的损害。

5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。节假日（除学校组织无偿补课外）学生自行到校发生的事故，学校不承担赔偿责任。

6、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责。

7、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠

纷，应由肇事者承担负责。

8、学生在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。

9、学校应加强校舍等设备设施的检查管理，及时消除隐患。若隐患不能及

时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，并且对学生进行安全教育；若未消除

隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，又不属学生故意造成学生伤害的，

由学校承担赔偿责任；学生故意造成的伤害，由本人或监护人负责；他人故意造

成的，由他人负责。

10、严禁学生私自到河塘、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学

校不负责任。

11、安全事故发生后，学校应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监

护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼。

本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。

该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

甲方（盖章）：班主任（签字）：

乙方（学生）：学生监护人（签字）：

年月日

学生管理协议书精选【篇6】

坐车学生家长与车主安全管理协议书为全面加强接送学生车辆安全管理，明确学生家长与车主安全管理责任，确保学生人身安全，特制定《坐车学生家长与车主安全管理协议书》

家长要经常关心教育自己的孩子注意乘车安全、自保自护，对学生坐车往返提出严格要求；严禁学生乘坐报废客车，低速载货汽车、拖拉机等非客运车辆，确保坐车安全；家长要督促学生准时到候车点并保持良好的候车秩序；学生病、事假要及时与司机取得联系，以免延误发车时间。

车主要增强安全行车观念，增强安全管理责任心，能为学生安全着想，并做好全程安全管理；必须按行驶证上的核定载客数载人，严禁超员超载，严禁无证驾驶，防止安全事故发生；接送学生车辆必须按规定行驶，严禁超速行驶或争道抢行；通过路口或繁华路段应减速慢行；在运行期间，要将学生全部送到学校，不能让学生随意滞留在车上或中途离车不进学校；做好运行中对学生的管理，不能大声喧哗、不能将头、手露出窗外；严禁出现迟到现象；由以上因素造成学生人身健康损害的，出现事故的，车主要负全部责任。本协议自签字之日起有效，有效期至________年________月________日。

此协议

学生家长：________________学生：________车主：________

签字时间：________年________月________日

学生管理协议书精选【篇7】

甲方：

经甲、乙、丙三方友好协商，订立本协议如下：

1.三方同意乙方在 年 月 日至 年 月 日期间在甲方进行为期 周的实习。

2.甲方将安排乙方在甲方的 部门 岗位进行实习。

本协议各方在此同意和确认各方的权利和义务如下：

1.甲方的权利：

（1）可以根据其需要和乙方的工作能力对实习内容进行调整；

（2）在实习期内根据乙方的表现，经和丙方友好协商后甲方有权决定是否提前终止对乙方提供的实习机会；

2.甲方的义务：

（1）按照本协议规定的时间和内容为乙方提供实习机会，所安排的工作应该符合法律的规定和不损害乙方的身心健康；

（2）配合学校教学目标和要求，制定学生顶岗实习方案。有义务为丙方前往甲方实习单位对乙方进行指导或管理提供方便，向丙方提供乙方实习的真实表现等信息；

（3）在乙方严格遵守了实习时间和甲方各项规章的情况下，适当给予乙方一定补贴；

（4）在乙方实习期间，配合丙方做好实习学生的管理工作，安排具有相应专业知识、技能或工作经验的人员对乙方实习进行指导，并协助丙方对乙方进行管理。在乙方实习结束时根据实习情况对乙方做出实习考核鉴定；

（5）加强对实习学生上岗前安全防护知识、岗位操作规程的培训，落实安全防护措施，预防发生伤亡事故；

（6）为乙方提供必要的劳动保护措施。乙方在甲方实习期间，如发生意外事故，由甲方及丙方共同协助乙方获取保险公司理赔，丙方负责配合做好学生、家长等各方工作。

1.乙方的权利：

（1）有权在协议规定的实习时间按照甲方安排的内容参加实习；

（2）享有劳动报酬和劳动保护的权利。在严格遵守了实习时间和甲方各项规章情况下，向甲方领取一定数额的补贴；

（3）如果甲方安排的工作内容存在违法或有损乙方身心健康，乙方有权在向甲方报告后终止在甲方的实习。

2.乙方的义务：

（1）在实习期间认真做好岗位的本职工作，培养独立工作能力，刻苦锻炼和提高自己的业务技能，在顶岗实习的实践中努力完成专业技能的学习任务；

（2）在实习期间，遵守甲方的有关工作时间、休假制度、考勤制度、行为准则、保密制度及任何其它甲方要求乙方遵守的公司规定；

（3）应按时按质完成实习期间甲方交付的任务和工作；

（4）应遵守甲方的'操作规程，如有违反造成甲方财物损失，按甲方规定处理；

（5）遵守系关于顶岗实习的相应管理规定和要求，与校内指导教师保持联系，按照顶岗实习的教学要求做好实习日志的填写、实习报告的撰写等相关工作，并接受实习单位和系的考核；

（6）在签订本协议时，应该将此情况向家长汇报并征得家长同意。

1.丙方的权利：

（1）根据乙方在甲方的实习内容和表现，自行决定是否直接给予乙方相应课程免修直接参加丙方相应课程的考试；

（2）有权在不影响甲方正常工作的前提下前往实习单位对乙方进行指导或管理，有权向甲方了解学生的实习情况。

2.丙方的义务：

（1）对乙方在甲方的实习给予充分的配合，做好实习学生实习前的动员与培训工作、实习中的联络、检查、协调工作，实习后的考核和其他工作；

（2）对乙方实习期间的行为予以监督和管理，以确保乙方遵守本协议及甲方的规章制度；

（3）在乙方违约的情况下，丙方有责任给予甲方积极、充分的配合，以便甲方追究乙方的违约行为。

协议三方都有义务为三方中的任何一方保守法律规定的相关的秘密，尤其是要对甲方的经营管理和知识产权类信息进行保密，若有违反，依据相关法律处理。

1.协议期满自然终止。

2.因协议期限届满以外的其他原因而造成协议提前终止时，甲乙丙三方均应提前两天通知其他二方。

3.乙方违反本协议第二条有关乙方义务的规定，甲方可提前终止本协议，但应通知丙方并说明原因，乙方应承担甲方由此所遭受的损失。

本协议一式三份，由甲方、乙方和丙方各执一份，经三方合法授权代表签署后生效。

本协议生效后，对甲乙丙各方都具有法律的约束力。本协议是协议三方通过对各种问题的研究、讨论，经过友好协商达成共识后三方同意签署的；任何一方对此协议内容进行任何修正或改动，都应经过三方书面确认后方始生效。

学生管理协议书精选【篇8】

甲方：________________________________________（系）

乙方：________________________________________（学生）

顶岗实习是深化工学结合人才培养模式的重要途径，是提高人才培养质量，增强学生实践能力，提升学生个人综合素质的有效手段。为保证学生顶岗实习工作安全、有序、顺利开展，经双方协商签订如下协议：

一、甲方责任与义务

1.加强顶岗实习学生的政治思想品德教育，努力提高学生综合素质。

2.负责为学生联系和落实顶岗实习单位，与实习单位签订顶岗实习协议。

3.选派学生顶岗实习指导教师，协助实习单位对顶岗实习学生进行管理指导。

4.动员督促顶岗实习学生购买人身意外伤害保险和学生实习责任保险，做好顶岗实习期间人身意外伤害保险和学生实习责任保险的投保工作，加强顶岗实习学生的管理，关心学生的身心健康。

5.顶岗实习的学生在顶岗实习期间遇到困难、问题或对顶岗实习单位不满意的，甲方有责任帮助学生解决问题，协调和处理学生与实习单位的关系。

6.做好顶岗实习学生的宣传、组织、报名工作；做好顶岗实习学生的资格审查；为实实习单位提供所需学生的有关资料。

7.对顶岗实习学生进行岗前教育，教育学生应遵守企业各项规章制度和国家的各项法律法规，服从实习单位的教育及管理，保守企业商业秘密。

二、乙方责任与义务

1.顶岗实习期间，乙方接受甲方和实习单位的双重管理。

2.乙方要服从顶岗实习指导教师的指挥，不经指导教师准许不得擅自行动。

3.实习期间乙方要严格遵守顶岗实习单位的各项规章制度、操作规程和学院顶岗实习纪律。

4.乙方因违反顶岗实习纪律和安全操作规程造成自身伤害由乙方本人负责，造成他人或企业经济损失，由乙方本人和家长承担经济和法律责任。

5.乙方要爱护实习单位公物，维护实习单位利益，因个人原因造成实习单位经济和利益损失的，由乙方按照实习单位有关规定进行赔偿。

6.乙方严重违反实习单位有关规定和学院顶岗实习纪律，实习单位和学院有权终止其顶岗实习，并按有关规定进行处理，学院将不再为其提供顶岗实习岗。

7.实习期间积极投保人身意外伤害保险。

8.在实习期间如果实习单位安排的工作内容违反国家法律规定，乙方有权在向实习单位报告后可以提前解除在实习单位的实习。

9.乙方在顶岗实习期发生伤残事故，甲方有责任联合实习单位进行及时救治。

10.由于实习单位原因造成伤害的，甲方不予补偿，有争议的按国家有关规定执行；

由于本人原因造成伤害，责任自负。

11.顶岗实习期间按时完成顶岗实习任务，认真填写《__________职业技术学院学生顶岗实习手册》，实习结束后，按时返校。

12.保证与班主任和指导教师的沟通联系，及时关注学校发布的各种信息。因通信方式联系不上等原因造成个人未能按时毕业的，由学生本人自行承担责任。

三、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自签订之日起生效，顶岗实习结束协议自动失效。（可复印）

甲方（盖章）：______________乙方（签字）：______________

_____年___月___日_____年___月___日

学生管理协议书精选【篇9】

为明确学院与学生各自的权利与义务，加强学生管理，强化学生法纪观念和自律意识，促进学生健康成长，由学院委托院学生处(甲方)与学生(乙方)签订本协议。

第一章 学生的权利和义务

第一条 学生享有宪法和法律规定的各种权利。学生的权利依法不受任何单位和其他人的侵犯。

第二条 学生享有在学院学籍管理规定范围内的学习权利。

第三条 学生有参加体育锻炼的权利。

第四条 学生按照学院有关规定享受医疗卫生权。

第五条 学生有权向学院申请组织有关学科、文学艺术、体育等院内社团。

第六条 学生有权监督学生宿舍、食堂、图书馆的服务质量，并通过学生会提出批评和建议。

第七条 学生有权对学院管理人员和教职工进行民主评议。

第八条 学生有权在国家政策允许范围内自主择业。

第九条 学生有权利用课余时间进行社会实践和勤工助学活动。

第十条 学生应遵守国家的宪法、法律和法规。

第十一条 学生应遵守学院的各项规章制度，服从学院有关部门的管理。

第十二条 学生应自觉维护学院的荣誉和形象。

第十三条 学生应勤奋学习，努力向上，完成规定学业。

第十四条 学生应按规定交纳学费及有关费用，履行获得贷学金及助学金的相应义务。

第十五条 学生应团结同学，积极参加集体活动。

第十六条 学生应遵守社会公德，尊敬师长，讲文明，讲礼貌。

第二章 学院的权利和义务

第十七条 学院有权按照国家教育方针和学院的人才培养目标，对学生进行全方位的培养和教育。

第十八条 学院有权在不违反国家法律、法令和政策的前提下，制定并执行各种规章制度，有权按照有关条例对优秀学生进行表彰和奖励，有权对违纪、违规学生进行处理。

第十九条 学院应依法维护学生的合法权益。

第二十条 学院应依照国家有关规定收费，并向学生公开收费项目。

第二十一条 学院应对家庭经济困难、表现突出的学生，提供各种形式的资助。

第二十二条 学院应为学生使用教学设施、设备、图书资料提供便利。

第二十三条 学院应做好学生的后勤保障和服务工作。

第二十四条 学院应给国家计划招收的合格毕业生提供就业指导并根据毕业生实际情况向用人单位推荐就业。

第二十五条 学校有代学生购买平安意外险的权利。

第三章 甲乙双方各自承担的责任

第二十六条 因学院方面直接原因造成学生人身和财产损失的，由学院承担相应责任。

第二十七条 下列情况由乙方承担责任：

(一)学生因自己违反学院各项规章制度等过错而遭受损害的，由本人承担责任;学生因过错行为，造成他人或集体的人身、财产损害的，由过错学生承担责任。

(二)学生参加教学实习及院、系以上部门批准的集体活动，应遵守活动纪律及有关规章制度，否则造成本人、他人或集体人身、财产损害的，由该学生承担责任。由学生个人及学生团体擅自组织的活动，若发生意外，由直接责任人及组织者依法承担相应责任。

(三)学生因个人事务离校外出，均视为个人行为，发生的一切事故，学院不承担责任。

(四)学生参加实验，应遵守实验室操作规则及有关纪律，否则发生事故造成本人、他人或集体财产损害的，由该学生承担责任。

(五)学生本人对自杀、自伤行为引起的后果承担责任。 上述应由学生承担赔偿责任的，由学生及其家长负责赔偿。

第四章 附则

第二十八条 本协议适用于东莞理工学院城市学院全日制普通高校和成人高校学生。

第二十九条 本协议一式两份，学院及学生本人各一份，自甲乙双方签字之日起生效。

第三十条 本协议解释权在学院学生工作处。

甲方：学院

乙方：学生(签字)

代表：院学生工作处处长(盖章)

家长：(签字)

年 月 日

年 月 日