麻醉协议书模板如何写精选。

如今全民都开始学习法律，合同的使用越来越频繁。签合同很多经济活动进行的基本程序。根据您提出的需求我为您搜集了以下内容：“麻醉协议书模板如何写”，希望大家喜欢本文！

麻醉协议书模板如何写 篇1

病历号码：_________ 病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉： 一、施行麻醉及麻醉监视的方式： _________。 二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）： _________。 贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。 此致_________医院（诊所） 立同意书人（签章）：_________ 身份证号码：_________ 住址：_________ 电话：_________ 与病人的关系：_________ _________年____月____日

附件

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

麻醉协议书模板如何写 篇2

甲方：

乙方：

一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的.宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：

1、对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2、对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3、紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可 能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4、对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧（这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验）。

5、由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6、区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7、其他偶发的病变。

二、万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：______________

体重：_______KG

年龄：_______岁左右

主人：___________同意进行麻醉。

麻醉师签字___________

杭州名汇宠物医院

日期：_______年____月_____日

麻醉协议书模板如何写 篇3

麻醉合同

病历号码：_____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施 _____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

_______________________

二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）。

__________________________

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_________医院（诊所）

立同意书人：___________

签章：_________________

身份证号码：___________

地址：_________________

电话：_________________

与病人的关系：_________

______年______月_____日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

麻醉说明书

一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：

1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。

4．对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。

5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7．其他偶发的病变。

二、病人或立同意书人，对以上说明如有疑问，请在立同意书前详细询问医师。

麻醉协议书模板如何写 篇4

甲方：

乙方：

由于乙方的宠物所患xx病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行xx手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的`特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币 元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！动本协议双方签字后生效。

甲方

乙方

日期：_______年____月_____日

麻醉协议书模板如何写 篇5

病历号码：_____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

___________________________________________________________________________________________________

二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)。

___________________________________________________

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_________医院(诊所)

立同意书人：___________

签章：_________________

身份证号码：___________

地址：_________________

电话：_________________

与病人的关系：_________

______年______月_____日